Nieuwe onderzoeken

Onder dit hoofdstuk vindt u onderzoeken die in het land gaande zijn, echter nog niet bewezen effectief zijn OF nog niet in de richtlijnen zijn opgenomen. Sommige behandelingen worden nog niet in patiënten onderzocht, maar bijvoorbeeld in het laboratorium. Niettemin willen wij u niet onthouden welke ontwikkelingen actief worden onderzocht.

Verbeterde prognose voor patiënten met lokaal gevorderde en uitgezaaide pancreaskanker door FOLFIRINOX chemotherapie

Op het gebied van chemotherapeutische behandeling van pancreaskanker is de laatste jaren grote vooruitgang geboekt. Met name voor patiënten met lokaal gevorderde ziekte wegens doorgroei van de tumor in omliggende structuren, waardoor het chirurgisch verwijderen van de tumor niet mogelijk is en voor patiënten met uitgezaaide ziekte heeft dit de prognose sterk doen verbeteren.

FOLFIRINOX is een combinatie van vier verschillende middelen: Folinezuur, Fluorouracil, Irinotecan en Oxaliplatin . Waar patiënten voorheen behandeld werden met het chemotherapeuticum Gemcitabine, is uit een grootschalig gerandomiseerd onderzoek (Conroy, New England Journal of Medicine, Maart 2011) gebleken dat de overleving na behandeling met FOLFIRINOX voor uitgezaaide pancreaskanker significant beter is dan met Gemcitabine (respectievelijk 11.1 versus 6.8 maanden overleving).

Echter, behandeling met FOLFIRINOX is een intensieve behandeling welke alleen geschikt is gebleken voor fitte patiënten. Indien de conditie van de patiënt deze behandeling niet toelaat, zal de voorkeur alsnog uitgaan naar behandeling met Gemcitabine, eventueel in combinatie met een ander cytostaticum.

De eerste Nederlandse serie van 50 pancreaskanker patiënten behandeld met FOLFIRINOX is gerapporteerd vanuit het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) en laat een gemiddelde overleving zien van 14.8 maanden voor lokaal gevorderde, niet-verwijderbare pancreaskanker en 9.0 maanden voor uitgezaaide ziekte (Rombouts, Journal of Cancer, Augustus 2016).

Naast het verbeterde effect van FOLFIRINOX op de overleving van pancreaskanker is gebleken uit een andere, recent afgeronde studie vanuit het Academisch Medisch Centrum (de IMPALA-studie) in 132 patiënten met niet te verwijderen pancreaskanker dat FOLFIRINOX in 11% van deze patiënten alsnog een operatie mogelijk kon maken. FOLFIRINOX kan namelijk de tumor verkleinen, waardoor het chirurgisch verwijderen van de tumor toch nog mogelijk kan zijn. De gemiddelde overleving van patiënten met lokaal gevorderde pancreaskanker binnen de IMPALA-studie die na behandeling met FOLFIRINOX een operatie hebben ondergaan was maar liefst 34 maanden na diagnose. Een literatuur studie vanuit het Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam laat zien dat het percentage patiënten wat door FOLFIRINOX alsnog een operatie kan ondergaan op kan lopen tot 43% (Suker, Lancet Oncology, Juni 2016).

Indien de tumor na behandeling met chemotherapie niet te verwijderen is, maar nog steeds wel alleen beperkt is tot de alvleesklier (dat wil zeggen, er zijn geen uitzaaiingen), dan zijn er mogelijk andere therapieën zoals radiofrequente ablatie (PELICAN trial), Nanoknife of radiotherapie. Deze therapieën worden allemaal nog in studieverband onderzocht omdat een overlevingswinst nog niet bewezen is.

Immunotherapie

In de laatste 20 jaar is er enorme vooruitgang geboekt met het in kaart brengen van de ingewikkelde interacties tussen de tumor en het immuunsysteem. Met als gevolg dat er diverse nieuwe en zeer innovatieve manieren zijn ontwikkeld om de anti-tumor respons gunstig te beïnvloeden: de immunotherapie. Het is een manier om onze aangeboren en aangeleerde immuunreacties ‘wakker te maken’ en te activeren. zodat vroege kankergroei door de gezonde cellen uit de weg geruimd kan worden of op z’n minst in bedwang kan worden gehouden. Bij andere kankervormen heeft deze therapie inmiddels bewezen dat het de overlevingskans van patiënten met agressieve tumoren (melanoom, longkanker, prostaatkanker) kan verbeteren met als resultaat dat verschillende behandelingen inmiddels goedgekeurd zijn voor gebruik bij patiënten.

Bronnen | Support Casper

Virotherapie

De officiële benaming van het onderzoek dat het onderzoeksteam van Prof. Dr. Casper van Eijck momenteel opzet is: oncolytische viro-immuno therapie (OVIT). Een therapie waarbij eigen gezonde cellen worden geactiveerd en ingezet tegen de kwaadaardige tumorcellen met behulp van virussen. Casper van Eijck is ervan overtuigd dat deze therapie voor grote doorbraken kan zorgen in de bestrijding van alle nu nog zeer moeilijk te behandelen kankervormen, zoals alvleesklierkanker.

Het gebruik van virussen lijkt een veelbelovende nieuwe techniek voor het behandelen van een breed scala aan tumoren. Het idee is dat virussen die worden ingebracht bij de patiënt selectief alleen de kankercellen kunnen infecteren en daarmee de omliggende gezonde cellen sparen. Om de virussen nog effectiever te maken kunnen ze in het laboratorium zodanig aangepast worden dat ze zelfs specifieke soorten tumorcellen aan kunnen vallen. Ze kunnen vervolgens ook nog -na infectie van de kankercellen- bepaalde stoffen aanmaken waardoor de kankercellen vernietigd worden.

Voor een aantal kankersoorten loopt al vergevorderd onderzoek naar deze manier van behandelen. Graag zouden Casper en zijn collega’s dat ook voor alvleesklierkanker doen. Er is inmiddels een start gemaakt met onderzoek naar verschillende virussen waaronder het Newcastle disease virus. Dit virus is al in meerdere klinische onderzoeken getest (fase 1 en 2) en laat veelbelovende resultaten zien zonder dat het ernstige bijwerkingen geeft. Maar, diezelfde onderzoeken laten ook zien dat de effectiviteit van het virus nog flink verbeterd moet worden. Het is een uitdaging om dat grondig in kaart te brengen en te onderzoeken hoe virussen enerzijds het beste tumorcellen kunnen doden en anderzijds juist het immuunsysteem stimuleren om gedode tumorcellen op te ruimen. De eigenschappen van de verschillende virussen moet daarom verder geoptimaliseerd waarna er meer testen nodig zijn met de alvleesklierkankercellen. Tot slot is het ook heel belangrijk om te kijken naar de veiligheid van het toedienen van virussen niet alleen voor de patiënt maar ook voor zijn naaste omgeving en dieren. Het verder verbeteren van de virussen in combinatie met immunotherapie moet uiteindelijk een oplossing kunnen bieden voor alvleesklierkanker patiënten.

Bronnen | Support Casper

Nanoknife

Met de beeld gestuurde kankertherapie Irreversibele elektroporatie (IRE), ofwel Nanoknife, vernietigen elektrische stroomstootjes de tumorcellen. Uit het proefschrift van arts-onderzoeker Hester Scheffer blijkt dat behandeling met Nanoknife uitzaaiingen van leverkanker volledig vernietigt, en dat alvleesklierkanker tijdelijk afgeremd kan worden. Scheffer toonde ook aan dat het een veilige techniek is, dat wil zeggen een techniek met aanvaardbare risico’s, die omliggend weefsel grotendeels spaart.

IRE wordt toegepast door een interventieradioloog bij onder andere mensen met lever- en alvleeskliertumoren waarbij een operatie of bestralen niet goed mogelijk is vanwege de ligging van de tumor rondom bloedvaten of galwegen. Voor haar proefschrift Lightning strikes’ – irreversible electroporation in interventional oncology onderzocht Hester Scheffer deze kankertherapie.

Met haar promotieonderzoek toont Scheffer aan dat de behandeling uitzaaiingen van leverkanker volledig vernietigt. In het geval van alvleesklierkanker - een veel agressievere vorm van kanker - kan de ziekte tijdelijk afgeremd worden. Bovendien veroorzaakt de behandeling bij patiënten met alvleesklierkanker een immuunrespons, die mogelijk in de toekomst gebruikt kan worden om de vorming van uitzaaiingen te voorkomen.

Onomstotelijk aangetoond

Scheffer geeft aan dat nog veel onbekend is over de optimale protocollen per weefsel- en tumorsoort zoals voltage, aantal pulsen en snelheid van toedienen. Deze hangen onder andere af van de elektrische geleiding van de tumor en het omliggende weefsel. Er kan dus nog veel aan de techniek IRE verbeterd worden Dat IRE in staat is om tumoren op een veilige manier te vernietigen, heeft Hester Scheffer echter onomstotelijk aangetoond. Scheffer: “Ik verwacht dat IRE de komende jaren steeds meer zal worden toegepast en een belangrijke plaats gaat innemen binnen het oncologische behandelarsenaal.

Bronnen | VUmc

Hyperthermie

Wat is hyperthermie?

Hyperthermie is verhoging van de temperatuur. Het doel van hyperthermie is de temperatuur te verhogen naar 41-43 graden voor de duur van totaal 1 uur. Hyperthermie wordt hierbij gecombineerd met radiotherapie of chemotherapie, 1 of 2x per week.

Hoe werkt hyperthermie?

Hyperthermie werkt met name bij delende cellen die tevens een lage zuurgraad (pH) hebben, weinig zuurstof bevatten (hypoxie). Bij alvleesklierkanker zit er veel bindweefsel om de tumoren, wat ervoor zorgt dat er een soort van barrière gevormd wordt voor de chemotherapie. Tevens hebben de meeste alvleeskliertumoren weinig zuurstof (hypoxie).

Hyperthermie zorgt ervoor dat:

  • De doorbloeding in de tumor wordt verbeterd, en verhoogt op die manier de effectiviteit van chemotherapie of bestraling
  • Herstel van schade die is ontstaan in de tumorcellen die chemotherapie of bestraling wordt voorkomen

Vormen van hyperthermie

Er zijn verschillende vormen van hyperthermie, namelijk oppervlakkige hyperthermie, diepe hyperthermie en hyperthermie van het gehele lichaam. Bij hyperthermie van alvleesklierkanker wordt gebruik gemaakt van de diepe hyperthermie.

Onderzoek naar hyperthermie

Momenteel wordt hyperthermie niet standaard toegepast bij patiënten met alvleesklierkanker. Wel zullen er in de toekomst studies uitgevoerd gaan worden die kijken naar de rol van deze behandeling bij patiënten met alvleesklierkanker.

Laporoscopie

Sinds de jaren ’90 van de vorige eeuw worden kijkoperaties (laparoscopie) routinematig toegepast voor bijvoorbeeld het verwijderen van de galblaas of de blinde darm. Kijkoperaties hebben een minder grote impact op het lichaam, waardoor patiënten na de operatie sneller en met minder kans op complicaties herstellen. Sinds het begin van deze eeuw worden kijkoperaties ook uitgevoerd voor het verwijderen van de kop (Whipple-operatie; zie afbeelding) of de staart (staartresectie; zie afbeelding) van de alvleesklier. In de beginfase gold dit met name voor goedaardige aandoeningen, maar in toenemende mate wordt een kijkoperatie ook toegepast voor pancreaskanker. Behalve een sneller herstel denken chirurgen dat patiënten minder pijn hebben en een grotere kans om aanvullende chemotherapie te ondergaan.

Ondanks de ogenschijnlijke voordelen van kijkoperaties voor de alvleesklier, is een aantal vragen nog onvolledig beantwoord. Zo is nog niet duidelijk of het ook in het geval van lokaal doorgegroeide kanker effectief genoeg is om alle kankercellen weg te halen. Tevens is nog onduidelijk of de operatie veilig kan worden uitgevoerd als patiënten voor de operatie chemotherapie hebben ondergaan. Daarnaast moet nog exact uitgezocht worden wat het precieze effect van kijkoperaties is op de kwaliteit van leven van patiënten. Tenslotte staan er nog vraagtekens bij de financiële aspecten van de operatie. Zijn kijkoperaties goedkoper door een vlotter herstel? Of juist duurder omdat er meer instrumenten nodig zijn?

Om deze uitstaande vragen te kunnen beantwoorden voert de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG), de wetenschappelijke vereniging van specialisten op het gebied van alvleesklierkanker, samen met de LWH Foundation diverse studies uit. Zo is bijvoorbeeld onlangs een Nederlandse gerandomiseerde studie naar een kijkoperatie versus open staartresectie afgerond, waarvan de resultaten later dit jaar worden verwacht. Een tweede gerandomiseerde studie naar een kijkoperatie versus open Whipple-operatie in Nederland loopt momenteel nog.

De DPCG en het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam werken ook samen met 35 Europese centra uit 12 landen, in een onderzoeksconsortium E-MIPS. Er wordt voor studies gebruik gemaakt van bestaande data om de Whipple-operatie en de staartresectie te onderzoeken. Vanaf 2018 start een Europese gerandomiseerde studie naar de kijkoperatie versus open staartresectie, specifiek voor alvleesklierkanker.

Radiofrequente ablatie

Radiofrequente ablatie (RFA) is een techniek waarbij een electrode centraal in de tumor wordt geplaatst. Door elektrische stroom wordt in de electrode hitte veroorzaakt, waardoor kankercellen worden weggebrand. Deze methode wordt bij long- lever- en niertumoren al veelvuldig toegepast.

Steffi Rombouts (UMCU), Jantien Vogel (AMC), dr. M.G. Besselink (AMC), en dr. I.Q. Molenaar (UMCU) hebben al aangetoond dat RFA veilig en toepasbaar is in patiënten met alvleesklierkanker. Het gaat dan om de patiënten zonder uitzaaiingen, waarbij operatieve behandeling niet meer mogelijk is omdat de tumor te ver is doorgegroeid in omliggende bloedvaten. Er zijn aanwijzingen dat RFA levensverlengend kan zijn voor deze patiënten. Dit is echter nog niet bewezen. Daarom wordt dit op het moment onderzocht in de PELICAN trial.

In de PELICAN trial krijgen patiënten eerst chemotherapie. Na 2 maanden therapie wordt er een nieuwe CT-scan gemaakt. Sommige patiënten in de studie kunnen op dat moment alsnog geopereerd worden en andere ondergaan RFA behandeling. Dit gebeurt tijdens een buikoperatie, waarbij de interventieradioloog beeldgestuurd met echografie de electrode in de tumor plaatst. Zodra deze studie is afgerond weten we of RFA als standaard behandeling kan worden ingezet bij patiënten met niet te opereren alvleesklierkanker.


Terug naar behandelopties